甲方：____________________________________________________________

（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。

乙方：___________________________________________________________

（单位名称要写全称，地址）。

　　法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。

　　   甲乙双方就_________________________________________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

　　1、____________________________________________________________；

　　2、____________________________________________________________；

3、____________________________________________________________；

4、____________________________________________________________。

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

甲方：_________              乙方：_______________盖章

（签字并按手印）            

法定代表人：

________年_______月__________日