行政复议申请书.doc

行政复议申请书

申 请 人：
被申请人：
地    址：
法定代表人：
申请人因不服被申请人   年  月  日作出                  具体行政行为，向              机关提出复议申请。
事实与理由：

此致
        （受理复议申请的行政机关）
申请人：
年   月    日
附：
1.申请书副本   份，
2.证据    份